دوشنبه 5 خرداد 1399   
 
مدیریت محتوا
   

 

فرم (1):   تقاضا

مشخصات متقاضی :

نام :                                                                               نام خانوادگی :                                                       شماره ملی :

آخرین مدرک تحصیلی :                                             نشانی محل سکونت :                                                         

کدپستی محل سکونت:                                                  تلفن محل سکونت :                                              تلفن همراه :

دارنده پروانه دفتر پیشخوان خدمات دولت با کد شناسائی :                                                     

 نشانی و کدپستی دفتر :                                                دورنگارو تلفن دفتر:

آدرس پست الکترونیکی :

 

الف) مساحت و موقعیت دفتر:

 

متراژ زمین

فضای عمرانی

ملکی / استیجاری

 

محل استقرار در طبقه

مساحتی که به ثبت احوال   اختصاص خواهد یافت

مساحت باجه ای که به ثبت احوال اختصاص خواهد یافت

سابقه فعالیت دفتر

ملاحظات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ب) امکانات و تجهیزات دفتر :( با ذکر تعداد و تعیین نوع تجهیزات)

 

تجهیزات اداری

مبلمان برای مراجعین

پسشخوان(باجه)

دوربین مداربسته

دزدگیر

کپسول اطفاء حریق

رایانه (LCD)

کپی

پرینتر

اسکنر

UPS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

خطوط ارتباطی و دیتا

 

دستگاه POS

صندوق انتقادات و پیشنهادات

صندوق نسوز مناسب جهت نگهداری اسناد و مدارک

سامانه نوبت دهی

وسایل سرد و گرم کننده

آبدارخانه

سرویس بهداشتی

محل بایگانی

ملاحظات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ج) مشخصات نیروی انسانی :

 

ردیف

نام و نام خانوادگی

سمت

میزان تحصیلات

رشته تحصیلی

دوره های آموزشی طی شده

وضعیت بیمه

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

       

اینجانب براساس توضیحات فوق الذکر درخواست ارائه خدمات ثبت احوال را بااطلاع کامل از شرایط تاسیس و نوع خدمات قابل ارائه دارم . متعهد می شوم درهرمرحله از مراحل بررسی صلاحیتها ویا پس از صدور پروانه ثابت شود که دارای شرایط مندرج در این دستورالعمل نمی باشم تقاضا یا پروانه صادره ابطال گردد و حق هیچگونه اعتراضی را نخواهم داشت

                                                                                             
                                                                                                                                             تاریخ / امضاء
:

 

 

فرم (2) : مشخصات نیروی انسانی

 

الف : مشخصات مدیر فنی :

نام :                                                                            نام خانوادگی :

شماره ملی :

آدرس محل سکونت :

شماره تلفن :                   شماره همراه :                        نمابر :                       آدرس الکترونیکی :

مدارک مورد نیاز :

 

1-      سوابق تحصیلی

ردیف

رشته ومقاطع تحصیلی دانشگاهی

محل تحصیل

تاریخ شروع

تاریخ اخذ مدرک

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

2-   سوابق تجربی

ردیف

محل فعالیت

سمت

تاریخ شروع

تاریخ خاتمه

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3-        دوره های آموزشی طی شده

ردیف

عنوان دوره / ساعت آموزش

برگزار کننده

شماره گواهینامه

تاریخ صدور

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

  

ب :‌ مشخصات پرسنل

ردیف

نام و نام خانوادگی

سمت

میزان تحصیلات

رشته تحصیلی

دوره های آموزشی طی شده

وضعیت بیمه

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تبصره : تصویر مدرک تحصیلی و سوابق تجربی و آموزشی ارائه گردد.

                                                                                            تاریخ / امضاء: